Как лечить вазомоторный ринит у взрослых и детей?

Диагностика вазомоторного ринита

Диагностика вазомоторного ринита: патологоанатомические изменения и клиническое течение постоянного аллергического насморка можно условно разделить на четыре стадии:

  • стадия транзиторных апериодических приступов;
  • стадия типа continue;
  • стадия полипообразования;
  • стадия карнификации.

Первая стадия характеризуется более или менее постоянным умеренно выраженным насморком с периодическими кризами. Больные с этой формой насморка проявляют высокую чувствительность к холодовому фактору, реагируя на малейшее охлаждение рук, ног или всего тела, а также на сквозняки обострением патологического процесса. Больные жалуются на постоянную, периодически усиливающуюся заложенность носа, снижение или отсутствие обоняния, плохой сон, сухость во рту, головные боли, повышенную физическую и умственную утомляемость, а также на периодически возникающие приступы экспираторной одышки. На этой стадии возникают начальные явления нарушения проницаемости клеточных мембран.

При передней и задней риноскопии на этой стадии заболевания наблюдают те же изменения, что и во время приступа сезонного насморка, и сохраняется активность деконгестантов в отношении сосудов полости носа.

Однако при более длительном течении постоянного аллергического насморка возникает вторая его стадия, проявляющаяся в начальных признаках дегенерации слизистой оболочки носа. Она становится бледной, приобретает сероватый оттенок, покрывается зернистыми образованиями, особенно заметными в области передних концов средней и нижней носовых раковин и заднего конца нижних носовых раковин. На этой стадии затруднение носового дыхания становится более или менее постоянным, эффект сосудосуживающих препаратов снижается до минимума, обоняние практически отсутствует, жалобы общего характера усиливаются.

Спустя некоторое время, исчисляемое периодом от нескольких месяцев до 1-4 лет, в среднем носовом ходе появляются слизистые полипы (стадия полипообразования или полипозного ринита) в виде полупрозрачных мешковидных образований, свисающих на ножке в просвет общего носового хода. Чаще всего они выглядят уплощенными, зажатыми между латеральной стенкой носа и его перегородкой. Старые полипы обычно покрыты тонкой сосудистой сетью и прорастают соединительной тканью.

В это же время наступает и стадия карнификации: ткани средней и особенно нижней носовой раковины уплотняются, перестают реагировать на сосудосуживающие препараты и приобретают все признаки гипертрофического ринита. Для третьей и четвертой стадии характерны постоянная заложенность носа, механическая и сенсорная аносмия, усиление общих симптомов заболевания.

Общие симптомы заболевания (повышенная утомляемость, бессонница, частые простудные заболевания, чувствительность к охлаждению и др.) становятся постоянными. На стадии полипообразования усиливаются и учащаются приступы бронхиальной астмы. Временное соотношение бронхиальной астмы и стадии полипообразования бывает различным. Нередко в качестве первичного поражения возникает именно стадия полипообразования, т. с. синдром аллергического ринита. Если в основе аллергии лежит неинфекционный генез, то говорят об атопической бронхиальной астме. Следует также отметить, что аналогичные патоморфологические процессы при аллергическом насморке развиваются и в околоносовых пазухах и чаще всего в верхнечелюстной, из которой полипы пролабируют через ее соустье в средний носовой ход.

Лечение аллергического насморка предусматривает применение противоаллергических, десенсибилизирующих, антигистаминных, сосудосуживающих, местных анестезирующих и общих седативпых средств. Этот перечень медикаментозных средств рекомендован международным сообществом ринологов в виде так называемого консенсуса 1996 г., однако, несмотря на эти рекомендации и многочисленные оригинальные предложения разных авторов, лечение больных, страдающих аллергическим насморком, остается задачей трудной и до конца не решенной. Самым эффективным методом является выявление и устранение аллергена вызывающего вазомоторный ринит, однако при полиаллергии и этот метод становится малоэффективным, тем более что эта форма аллергического насморка может протекать по типу так называемой ползучей аллергии, когда ранее индифферентные вещества под воздействием сенсибилизирующего влияния аллергенов сами становятся таковыми и вызывают соответствующие, иногда гиперергические реакции.

Образ жизни

Для нормализации тонуса сосудов необходимо вести здоровый образ жизни и питания:

  • Закаливание – лучше всего тонизирует и тренирует сосуды. Его необходимо начинать летом с постепенным понижением температуры воды для умывания, купания, обливания.
  • Физические нагрузки стимулируют сосуды, предотвращают развитие гипертонической болезни, ожирения, вегето-сосудистых нарушений. Лучше всего давать кардионагрузки (бег, езда на велосипеде, спортивная ходьба, танцы, прыжки на месте и т. д.).
  • Здоровый сон – взрослый человек должен спать ночью не менее 8 часов.
  • Прогулки на свежем воздухе.
  • Нормальное эмоциональное состояние – «нервные клетки не восстанавливаются», лучше не нервничать.
  • Отказ от табакокурения и алкоголя поможет не только укрепить сосуды, но и будет полезным для сердца, легких, печени и всего организма в целом.
  • Поддержка массы тела. Резкие изменения массы тела в плюс или в минус килограммов также могут нарушать тонус сосудов.
  • Правильное питание с исключением пищи, содержащей большое количество холестерина. Рацион питания должен быть сбалансированным, содержать достаточное количество кальция и других микроэлементов, витаминов группы В, А, Е, и С, полинасыщенных аминокислот.Продукты, которые способствуют креплению сосудов:
    • Рыба и другие морепродукты – содержат большое количество полинасыщенных аминокислот и микроэлементов.
    • Овощи: свекла, капуста, баклажан, зеленые овощи, морковь, томаты и другие.
    • Фрукты: цитрусовые, яблоки, банан, виноград и другие.
    • Ягоды: смородина, малина, тыква и другие.
    • Бобовые.
    • Соки, морсы.
    • Желатин, пастила.
  • Характеристика употребляемой пищи:
    • Температура еды и напитков должна быть комфортной, теплой. Холодная и горячая еда провоцирует расширение сосудов носовой полости.
    • Людям с вазомоторным ринитом лучше отказаться от острой и пряной пищи.
  • Ежегодные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления и лечения различных заболеваний дыхательных путей, сердечно – сосудистой системы, пищеварительного тракта, гормональных заболеваний, новообразований, инфекционных процессов и многие другие.

Лечение

Вазомоторный ринит требует комплексной терапии. Она заключается в поиске причины заболевания, ее устранении, медикаментозном лечении и проведении профилактических мер.

При неэффективности консервативного лечения назначается хирургическое вмешательство. Операция предполагает разрушение или прижигание расширенных кровеносных сосудов, что располагаются под слизистой оболочкой носа.

Лечение острой формы болезни предполагает устранение симптоматики и поддержание иммунитета ребенка. Для этого назначается:

  • витаминизированное питание;
  • использование иммуностимуляторов;
  • прием витамина С;
  • применение местных антибактериальных и противовирусных препаратов для носа.

Если ринит возник у грудничка, то чтобы избавиться от излишков слизи в носу нужно использовать специальный аспиратор. Такие приспособления позволяют эффективно очищать носовую полость. Часто при рините формируются корочки. Чтобы их смягчить рекомендуется использовать растительное масло . Его нужно закапывать непосредственно в нос.

Если заболевание имеет хронический характер, то врач может назначить прохождение курса физиотерапевтических процедур. Это может быть:

  • электрофорез;
  • УЗТ;
  • УВЧ.

Рекомендуем: Симптомы и лечение ветрянка у грудничков

Существует ряд народных методов лечения. Однако, они могут использоваться только на начальной стадии заболевания, после консультации с врачом. Довольно эффективными являются водные и масляные растворы.Они используются для проведения промывания носовой полости. К числу других эффективных народных средств относятся:

  • отвары трав;
  • эфирные масла;
  • настои лекарственных трав.

Отвары и эфирные масла используются для паровых ингаляций, а настои принимаются внутрь для укрепления общего иммунитета.

В качестве капель можно использовать средство на основе сока каланхоэ или алоэ. Его нужно закапывать по 2-4 раза в сутки. Терапия длится до полного выздоровления ребенка. Перед применением такого лекарства нужно убедиться в том, что у ребенка нет аллергии на его составляющие компоненты.

Довольно эффективным будет промывание носа. Для такой процедуры используется:

  • отвар ромашки;
  • раствор морской или каменной соли;
  • отвар шалфея.

Врачи также рекомендуют проводить паровые ингаляции. В процессе процедуры прогревается носоглотки, слизь разжижается и легко выводится. Для ингаляций может использоваться:

  • раствор пищевой соды;
  • эфирное масло;
  • сосновые почки;
  • хвоя;
  • отвар трав.

Длительность одной ингаляции должна составлять 8-10 минут. Такую манипуляцию лучше всего проводить перед сном, чтобы ребенок мог лечь в постель под одеяло. Чтобы слизь лучше отходила подушку рекомендуется немного приподнять.

Классификация

После того как был полностью изучен вазомоторный ринит, специалисты его расклассифицировали на несколько основных форм. С ними можете ознакомиться далее по тексту. Вместе с ними будут описаны симптомы, причины и лечение.

Аллергический вазомоторный ринит:

  • круглогодичный. То есть насморк беспокоит в любое время года. В этом случае даже операционные вмешательства малоэффективны. Для того чтобы облегчить свое состояние, необходимо постоянно поделывать профилактические мероприятия;
  • сезонный. Это кратковременный ринит, аллергенами которого чаще всего являются плесень, грибки, домашняя пыль, насекомые, домашние животные. Оперативное лечение в этом случае не требуется, используются только антигистаминные медикаменты.

В каждом из этих случаев, препараты подбираются сугубо индивидуально. Делает это врач на основе осмотра и полученных анализов. Самостоятельно лучше не заниматься лечением, возможно, усугубление ситуации.

Диагностика

Диагностировать вазомоторный ринит должен врач-отоларинголог. Для исключения других форм ринита проводят опрос, осмотр, инструментальные и лабораторные исследования.

Общий осмотр включает анализ жалоб пациента:

  • на периодическую заложенность носа;
  • слизь и выделения из носа и их характер;
  • чихание или зуд;
  • краснота носа и глаз;
  • зависят ли симптомы от положения тела, физической активности, времени года, погоды;
  • наличие аллергии;
  • симптомы сопутствующих заболеваний: вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии, изменение уровня гормонов.

Устанавливается, принимает ли больной некоторые лекарственные средства: сосудосуживающие, противовоспалительные препараты, контрацептивы.

Риноскопия (осмотр носовой полости) проводится с использованием ушных воронок и носовых зеркал и включает:

  • анализ отечности раковин носа;
  • выявление синюшного цвета слизистой оболочки;
  • искривления перегородки.

По назначению специалиста диагностировать вазомоторный ринит возможно с использованием видеориноскопии, при которой результаты выводятся на компьютерный экран, что позволяет проводить исследования в динамике.

image

Лабораторная диагностика включает проведение следующих процедур:

Анализ крови позволяет определить форму заболевания: нейровегетативный вид — отклонений нет, а при аллергической форме отмечается повышение содержания эозинофилов более 5% и иммуноглобулина Е больше 165МЕ/мл.

Аллергопробы проводятся для определения вещества, вызывающего симптомы насморка.

Кожные пробы проводятся нанесением небольшого количества аллергена на кожу иголкой или скарификаторов.

Лабораторные анализы сыворотки крови применяют для выявления специфических к аллергенам иммуноглобулинов G.

Оценка состояния иммунитета.

Для исключения вторичного инфицирования (ринитов, синуситов) проводится лабораторный посев микроорганизмов носовых выделений. В случае выявления посторонней микрофлоры проводится определение ее чувствительности к различным антибиотикам.

Рентгенодиагностика позволяет обнаружить затемнение гайморовых пазух из-за гиперфункции желез и отека слизистой, анализ наличия полипозных разрастаний.

Проведение некоторых дополнительных исследования для определения присутствия сопутствующей болезни: измерение артериального давления, анализ электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, анализ уровня гормонов.

Вазомоторный ринит: лечение

Составленная врачом программа лечения должна решить несколько задач — уменьшить рефлекторную возбудимость слизистой носовых раковин, привести в норму тонус сосудов и уменьшить кровенаполнение. Этого можно добиться только при комплексном подходе, который подразумевает одновременное использование медикаментозных методов, физиотерапии, а в некоторых случаях больному может потребоваться операция.

Медикаментозные препараты

Не во всех случаях можно вылечить ринит вазомоторный. Однако чаще всего назначенные мероприятия помогают добиться стойкой ремиссии. Во время обострения вазомоторного ринита больному для лечения прописывают медицинские препараты местного и системного действия:

  • Блокады с глюкокортикостероидами и анестетиками, вводимые в носовую глотку;
  • Лекарства, призванные улучшить микроциркуляцию крови;
  • Сосудосуживающие лекарства, капли в нос с атропином — используют при обострениях;
  • Промывание носа с помощью лекарств, содержащих морскую воду;
  • Спрей с глюкокортикостероидами (Назонекс, Авамис, Ринокорт);
  • При развитии аллергического вазомоторного ринита прописывают спрей в нос (Аллергодил), а также антигистаминные препараты, например, Зиртек;
  • Гомеопатические лекарства, позволяющие уменьшить проявление симптомов болезни — например, Синупрет.

В рамках лечения вазомоторного ринита врач может использовать физиотерапевтические методы:

  • Воздействие на область шеи, где располагаются ветки нервов, диадинамическими токами;
  • Воздействие на воротниковую зону с помощью электрофореза с новокаином, хлористым кальцием;
  • Воздействие на область носовых раковин при помощи лазеротерапии;
  • Рефлексотерапия;
  • Электроакупунктура;
  • Контрастный душ для носа;
  • Дыхательная гимнастика и массаж.

Во время лечения вазомоторного ринита необходимо очистить носоглотку и ротовую полость от очагов хронической инфекции, устранить дефекты строения носа, регулярно проводить мероприятия по лечению гастрозаболеваний, а также сделать все возможное для того, чтобы уменьшить влияние внешних раздражителей

Решение о проведении операции врач принимает лишь в том случае, если консервативный подход не привел к существенным положительным сдвигам. Основанием для этого могут быть частые обострения болезни, появление осложнений. В качестве оперативных методов могут быть использованы

  • иссечение гипертрофированных тканей лазером;
  • подслизистая вазотомия;
  • прижигание методом криодеструкции;
  • конхотомия и пр.

Нередко хирургическая операция проводится паллиативно, когда производимые манипуляции направлены на улучшение качества жизни, а не на излечение болезни.

Лечение народными средствами

Хорошие результаты приносит сочетание медикаментозных с народными средствами. Однако нужно учесть, что не все народные методы могут улучшить состояние больного. Некоторые могут привести к противоположному результату, поэтому использовать при лечении вазомоторного ринита аллергичные продукты, травы и мед нельзя.

Самыми безопасными для больного, страдающего вазомоторным ринитом, являются следующие методы народной медицины:

  • Одну столовую ложку цветков календулы залейте стаканом горячей воды и дайте постоять полчаса. Готовый настой процедите, используйте для промывания носа при обострениях.
  • Столовую ложку мяты заваривают водой в количестве 0,5 литра и дают настояться в течение 1 часа. Отфильтрованное средство принимают по схеме: 3/4 стакана 4 раза в день.
  • Для лечения ринита можно использовать свекольный сок, который нужно развести с водой в одинаковых пропорциях. Используют для закапывания в нос.
  • При развитии вегетативного вазомоторного ринита при условии отсутствия аллергических проявлений разрешается проводить ингаляции с маслом мяты, сосны, пихты. Средство оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему, снижает возбудимость.
  • Настой боярышника очень эффективен в качестве сосудоукрепляющего средства. Столовую ложку ягод заливают кипятком в количестве 400 мл и дают настояться в течение ночи. Принимают средство по одному стакану 3 раза в день до ослабления симптомов.
  • При подтверждении диагноза специалисты рекомендуют проводить различные виды закаливания. Очень эффективны обтирания прохладной водой, обливание ног, контрастный душ.

Лечение вазомоторного ринита

Лечение вазомоторного ринита у взрослых и детей должно осуществляться с учетом пусковых факторов заболевания, как внешних, так и внутренних, и их устранения.

Терапия в домашних условиях

Если определено, что симптомы связаны с определенными условиями (употребление алкоголя, стресс и так далее), необходимо изменить образ жизни так, чтобы избегать подобных ситуаций

Важно воздействовать на функцию вегетативной нервной системы путем регулярных занятий спортом и закаливания

Народные средства от вазомоторного ринита

Популярные народные рецепты при вазомоторном рините:

  • закапывание в нос сока свеклы, каланхоэ, березового сока, ментолового масла;
  • смазывание слизистой оболочки мазями на основе вазелина и листьев грецкого ореха или календулы;
  • промывание носовой полости раствором меда;
  • точечный массаж в области переносицы и у верхнего края крыльев носа;
  • дыхательная гимнастика, включающая медленный вдох через одну ноздрю, и еще более медленный выдох через другую; упражнение нужно повторять по 10 раз в течение как минимум месяц.

Фармакотерапия

Для лечения вазомоторного ринита у взрослых применяется несколько групп лекарственных препаратов:

  • местные блокаторы Н1-рецепторов (азеластин, левокабастин) при выделениях из носа, чихании, заложенности;
  • интраназальные глюкокортикоидные препараты при преобладании заложенности;
  • местные стабилизаторы мембран тучных клеток при преобладании чихания и заложенности у детей старше 2 лет;
  • местные М-холиноблокаторы (ипратропия бромид) при преобладании сильных выделений из носа;
  • блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин);
  • ботулотоксин А.

Препаратами первого выбора являются глюкокортикоиды для интраназального применения – спреи Авамис и Беклометазон, капли Бенакап, спреи Дезринит, Назарел, Назонекс, Насобек, Нозефрин, Ринокленил, Тафен-Назаль и Фликсоназе.

Для лечения вазомоторного ринита у детей старше 6 лет используется назальный спрей будесонида по 1 – 2 дозы 1 – 2 раза в день в течение 3 месяцев. Точную дозировку должен подобрать врач в соответствии с возрастом ребенка. Перед применением гормонального спрея рекомендуется промыть нос физиологическим раствором.

Будесонид рекомендуется и для лечения медикаментозного ринита, курс лечения составляет не менее 2 месяцев. При неэффективности возможно кратковременное использование таблеток преднизолона. Если эти меры не позволяют пациенту отказаться от деконгестантов, единственным вариантом становится хирургическое лечение.

Лечение вазомоторного ринита у беременных

Устраняются провоцирующие факторы, активное и пассивное курение, проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

Наиболее эффективным и безопасным методом терапии у этой группы пациенток является промывание носа физиологическим раствором, орошение морской водой, дыхательная гимнастика и эпизодическое использование деконгестантов.

Из глюкокортикоидов у беременных наиболее изучен и поэтому считается более безопасным только будесонид. Его назначают при уже имеющемся аллергическом рините, осложнившемся присоединившимся вазомоторным вариантом патологии.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита

В начале лечения единственная хирургическая манипуляция, которая должна быть проведена у больных с вазомоторным ринитом, – коррекция возможно имеющейся деформации перегородки носа. Лишь при неэффективности медикаментозного лечения в течение года можно рассматривать вопрос о других вмешательствах.

Любая операция при вазомоторном рините только облегчает носовое дыхание. Она очень мало воздействует на такие симптомы, как выделения из носа, зуд, чихание, ухудшение обоняния.

При вазомоторном рините могут быть выполнены такие вмешательства:

  • смещение носовой раковины;
  • удаление части кости и мягких тканей под слизистой оболочкой;
  • пластические методики;
  • поверхностные или подслизистые вмешательства.

Предпочтительнее применять операции последней группы: вазотомию, электрокоагуляцию, ультразвуковую дезинтеграцию, лазерное вмешательство, шейверную или радиочастотную редукцию, криохирургический метод. Выбор способа вмешательства определяется индивидуально для каждого пациента. Вмешательство может быть дополнено частичной денервацией сосудов слизистой оболочки.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита проводится и у детей. Оно часто сочетается с удалением аденоидов, коррекцией носовой перегородки и другими вмешательствами.

Результат любой операции при вазомоторном рините может быть нестойким. Иногда требуется повторное вмешательство.

Лечение вазомоторного ринита

Лечение вазомоторного ринита у взрослых и детей должно осуществляться с учетом пусковых факторов заболевания, как внешних, так и внутренних, и их устранения.

Терапия в домашних условиях

Если определено, что симптомы связаны с определенными условиями (употребление алкоголя, стресс и так далее), необходимо изменить образ жизни так, чтобы избегать подобных ситуаций

Важно воздействовать на функцию вегетативной нервной системы путем регулярных занятий спортом и закаливания

Народные средства от вазомоторного ринита

Популярные народные рецепты при вазомоторном рините:

  • закапывание в нос сока свеклы, каланхоэ, березового сока, ментолового масла;
  • смазывание слизистой оболочки мазями на основе вазелина и листьев грецкого ореха или календулы;
  • промывание носовой полости раствором меда;
  • точечный массаж в области переносицы и у верхнего края крыльев носа;
  • дыхательная гимнастика, включающая медленный вдох через одну ноздрю, и еще более медленный выдох через другую; упражнение нужно повторять по 10 раз в течение как минимум месяц.

Фармакотерапия

Для лечения вазомоторного ринита у взрослых применяется несколько групп лекарственных препаратов:

  • местные блокаторы Н1-рецепторов (азеластин, левокабастин) при выделениях из носа, чихании, заложенности;
  • интраназальные глюкокортикоидные препараты при преобладании заложенности;
  • местные стабилизаторы мембран тучных клеток при преобладании чихания и заложенности у детей старше 2 лет;
  • местные М-холиноблокаторы (ипратропия бромид) при преобладании сильных выделений из носа;
  • блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин);
  • ботулотоксин А.

Препаратами первого выбора являются глюкокортикоиды для интраназального применения – спреи Авамис и Беклометазон, капли Бенакап, спреи Дезринит, Назарел, Назонекс, Насобек, Нозефрин, Ринокленил, Тафен-Назаль и Фликсоназе.

Для лечения вазомоторного ринита у детей старше 6 лет используется назальный спрей будесонида по 1 – 2 дозы 1 – 2 раза в день в течение 3 месяцев. Точную дозировку должен подобрать врач в соответствии с возрастом ребенка. Перед применением гормонального спрея рекомендуется промыть нос физиологическим раствором.

Будесонид рекомендуется и для лечения медикаментозного ринита, курс лечения составляет не менее 2 месяцев. При неэффективности возможно кратковременное использование таблеток преднизолона. Если эти меры не позволяют пациенту отказаться от деконгестантов, единственным вариантом становится хирургическое лечение.

Лечение вазомоторного ринита у беременных

Устраняются провоцирующие факторы, активное и пассивное курение, проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

Наиболее эффективным и безопасным методом терапии у этой группы пациенток является промывание носа физиологическим раствором, орошение морской водой, дыхательная гимнастика и эпизодическое использование деконгестантов.

Из глюкокортикоидов у беременных наиболее изучен и поэтому считается более безопасным только будесонид. Его назначают при уже имеющемся аллергическом рините, осложнившемся присоединившимся вазомоторным вариантом патологии.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита

В начале лечения единственная хирургическая манипуляция, которая должна быть проведена у больных с вазомоторным ринитом, – коррекция возможно имеющейся деформации перегородки носа. Лишь при неэффективности медикаментозного лечения в течение года можно рассматривать вопрос о других вмешательствах.

Любая операция при вазомоторном рините только облегчает носовое дыхание. Она очень мало воздействует на такие симптомы, как выделения из носа, зуд, чихание, ухудшение обоняния.

При вазомоторном рините могут быть выполнены такие вмешательства:

  • смещение носовой раковины;
  • удаление части кости и мягких тканей под слизистой оболочкой;
  • пластические методики;
  • поверхностные или подслизистые вмешательства.

Предпочтительнее применять операции последней группы: вазотомию, электрокоагуляцию, ультразвуковую дезинтеграцию, лазерное вмешательство, шейверную или радиочастотную редукцию, криохирургический метод. Выбор способа вмешательства определяется индивидуально для каждого пациента. Вмешательство может быть дополнено частичной денервацией сосудов слизистой оболочки.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита проводится и у детей. Оно часто сочетается с удалением аденоидов, коррекцией носовой перегородки и другими вмешательствами.

Результат любой операции при вазомоторном рините может быть нестойким. Иногда требуется повторное вмешательство.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации